Trong bài trước, chúng ta đã thấy ngưỡng 80% trên giá trị dự báo lý thuyết thực ra là một khái niệm không chính xác, có thể dẫn tới kết quả dương tính giả, và âm tính giả cho test chẩn đoán chức năng hô hấp.
Bây giờ, chúng ta sẽ tìm hiểu về phương pháp diễn giải kết quả đúng, đó là sử dụng Ngưỡng dưới của giá trị bình thường (lower limit of normal, LLN), và thang điểm z-score để đưa ra chẩn đoán cho bệnh nhân. Đây là cách làm được khuyến cáo bởi các tổ chức uy tín về hô hấp trên thế giới (ATS, ERS).
Trước hết, cần phải định nghĩa LLN là gì, và nó được tính bằng cách nào ?
Trong bài trước, chúng tôi đã trình bày bản chất của giá trị dự đoán lý thuyết, chính là kết quả của một mô hình hồi qui đa biến khảo sát tương quan giữa thông số chức năng hô hấp Y và những yếu tố dự báo X (tuổi, chiều cao, giới tính…). Mô hình dự báo này mang ý nghĩa bình quân, khi biểu diễn dưới dạng đồ thị, nó sẽ giống như 1 đường cong thể hiện giá trị trung bình của 1 đám mây rất nhiều điểm là những giá trị thực tế trên từng cá thể. Như ta thấy, có sự khác biệt (sai lệch ) nhất định về cả 2 phía giữa giá trị thực và giá trị dự đoán trung bình.
Mỗi một điểm trên đường cong này tương ứng với 1 giá trị dự đoán (Y estimate) , và ở vị trí đó, giá trị Y thực tế có thể cao hơn, hay thấp hơn 1 khoảng nhất định.
Khoảng sai lệch này được gọi là RSD (Residual standard deviation), hệ số này được tính như sau :
Trong đó: Sres là RSD, Y là giá trị thực tế, Y est là giá trị dự đoán, cho mỗi cá thể, n là số cặp giá trị Y/Y được khảo sát.
Ví dụ trong mô hình dự đoán FEV1 ở trên, ta có Y thực tế trung bình là 3,8 L, Y dự đoán trung bình là 2,1 L, như vậy RSD = 1,7 L.
RSD đánh giá sự sai lệch giữa giá trị dự đoán và giá trị thực tế.
Mỗi mô hình dự đoán (hay phương trình tính giá trị lý thuyết bình thường ) đều đi kèm theo 1 giá trị RSD nhất định.
Bây giờ nếu ta vẽ đường cong phân phối chuẩn của quần thể người bình thường được nghiên cứu, ta sẽ có một sơ đồ như hình dưới đây.
Vị trí trung tâm của đường cong tương ứng với giá trị dự đoán trung bình, từ vị trí này đi về 2 phía trái và phải của đường cong biểu hiện cho những giá trị chênh lệch so với giá trị trung bình này. Nếu ta dùng RSD làm đơn vị tính, ta sẽ có khái niệm : z-score, z-score = 0 ở vị trí trung tâm, đi về bên trái n đơn vị z có nghĩa là giá trị thực tế thấp hơn giá trị trung bình n lần RSD, đi về bên phải n đơn vị z có nghĩa là giá trị thực tế cao hơn giá trị trung bình n lần RSD. Z-score cho biết giá trị thực tế khác biệt bao nhiêu lần RSD, và tăng hay giảm.
Ngưỡng dưới của giá trị bình thường (LLN) được định nghĩa như sau:
LLN = giá trị Y dự đoán ở vị trí z-score = -1,645.
Nói cách khác : LLN chính là : LLN = Y dự đoán (trung bình) – 1,645 * RSD
Vị trí này cũng tương ứng với bách phân vị (percentile) thứ 5
Như vậy chúng ta có qui ước rằng : Nếu giá trị Y đo được < LLN, thì đây được xem như 1 sự bất thường có ý nghĩa, tức là bệnh lý.
Vì vậy, qui trình đúng để diễn giải kết quả của phế dung ký và hô hấp ký cần thực hiện như sau
1) Áp dụng 1 mô hình dự đoán phù hợp với chủng tộc và giới tính của bệnh nhân, mô hình này sẽ tính ra giá trị Y dự đoán trung bình.
2) Lấy giá trị Y dự đoán trung bình này trừ cho 1,645 lần RSD của mô hình, ta sẽ có giá trị LLN.
3) So sánh giá trị Y đo được với LLN.
4) Nếu Y đo được > hoặc = LLN, ta kết luận là kết quả bình thường
5) Nếu Y đo được < LLN, ta kết luận là bất thường.
Một số phần mềm cho phép tính ra LLN trực tiếp cho 1 cá thể nếu ta nhập vào chiều cao, tuổi, giới tính, chủng tộc.
Hiện nay GLI (Global lung function initiative) đang phổ biến những phần mềm tương tự, sử dụng mô hình dự đoán hiện đại nhất có qui mô toàn cầu. Mô hình này áp dụng cho độ tuổi từ 3-99, vé cho 5 chủng tộc khác nhau, trong đó có chủng Đông Nam Á phù hợp với người Việt Nam chúng ta.
Các bạn có thể tải phần mềm này từ địa chỉ :
http://www.lungfunction.org/files/InstallGLI2012.EXE
Chúc các bạn vận dụng hiệu quả phương pháp LLN này trong lâm sàng.
Thăm dò chức năng hô hấp 
Chú ý: Chỉ số Tiffneau (FEV1/VC) thực ra là một thông số độc lập chứ không phải chỉ là kết quả tính toán của 2 thông số FEV1 và VC riêng biệt, vì vậy FEV1/VC có mô hình dự báo và giá trị LLN riêng của nó. Nếu giá trị FEV1/VC đo được < LLN thì có thể kết luận về sự tắc nghẽn (obstruction).
Chỉ số tiffeneau được tính bởi FEV1/VC nhưng em thấy một số dùng luôn FEV1/FVC ( theo như GOLD), thường thì trong bệnh lý tắc nghẽn VC>FVC, vậy thì phải hiểu chỉ sói tiffeneau là gì mới chính xác nhất? Xin chân thành cảm ơn. Thực tế nếu dùng FEV1/FVC có vẻ tiện hơn, vì không cần đi VC. Em xin ý kiến các chuyên gia ạ.
Bs Sang góp ý chính xác. Chỉ số Tiffneau nguyên thủy do bác sĩ Robert Tiffeneau (1910-1961) và cộng sự là A. Pinelli để nghị vào năm 1948 chính là giá trị FEV1 chia cho LVC.
Về sau này người ta dùng FEV1/FVC và 2 chỉ số này thường bị nhầm lẫn với nhau. Mỗi chỉ số có ưu điểm riêng. FEV1/FVC được tính nhanh chóng và tiện lợi trong cùng 1 động tác thở ra gắng sức tối đa, trong khi đó FEV1/VC cho giá trị chính xác hơn nhưng cần phải đo thêm LVC.
Các tài liệu hiện nay đã thống nhất sử dụng FEV1/FVC.
Một số public hiện nay cho rằng, nếu có thể thì đo VC và so sánh với FVC, nếu lớn hơn 0 thì có giá trị dự đoán emphyseme hoăc khả năng khuyech tán (DLCO), và tiên lượng bệnh nói chung. Ở VN trong trường ĐH vẫn nếu nói tiffeneau thì các thầy hiểu ngay là FEV1/VC nhưng bên này khi nói indice de tiffeneau người ta lại hiểu ngay là FEV1/FVC chứ không gọi là geansleur như mình (em không biết viết thế này chính xác không, chi thấy các thầy ở nhà gọi thế, trên public quốc tế em chưa tìm ra chỗ nào gọi thế), cái này làm em rất băn khoăn vì rõ ràng 2 chỉ số nay khác nhau. Xin ý kiến anh ạ?
Khi đọc hô hấp ký. Thường các Bs phân biệt tắc nghẽn theo Gold. Tức là đã xác nhận COPD rồi mới phân mức độ nên họ đọc FEV1 sau Test. Còn nếu tắc nghẽn do bệnh khác như giãn PQ, hẹp khí phế quan, việc phân mức độ tắc nghẽn dựa theo FEV 1 trước Test vậy có đúng không. Xin chỉ giúp!
Bạn nên diễn giải kết quả sau dãn phế quản, và là kết quả tốt nhất mà bệnh nhân có thể thở ra được trong ít nhất 3 lần đo đạt tiêu chuẩn chất lượng theo ATS/ERS. Không cần phân biệt bệnh lý trước khi diễn giải kết quả hô hấp ký.
Việc phân mức độ tắc nghẽn dựa theo FEV1 trước Test và phân thành 3 mức độ: nặng FEV1 dưới 40, trung Bình FEV1 từ 40 đến 60, nhẹ FEV1 trên 60. (Ở những BN không phải COPD & Hen); không biết như vậy có đúng không. Xin chỉ giúp!
Không có vấn đề gì về phân loại độ nặng, bạn có thể áp dụng tài liệu khuyến cáo nào cũng được; nhưng cẩn trọng khi chẩn đoán xác định hội chứng tắc nghẽn bằng cách dùng ngưỡng cố định % GTLT; cách làm này sai.
Trong đọc kết quả hô hấp ký mức độ tắc nghẽn có bắt buộc phải đọc theo Gold hay không?
@Bs. Lộc
Không bắt buộc; nhất là ở trẻ em và người cao tuổi (50); ngưỡng chẩn đoán hội chứng tắc nghẽn của GOLD kém chính xác hơn cách diễn giải dựa vào Z-score và LLN. Một nghiên cứu gần đây đã chứng minh điều này (Carlos A. Vaz Fragoso et al. Phenotype of normal spirometry in an aging population. AJRCCM Articles in Press.
). Theo ý kiến cá nhân của tôi, bạn nên ngừng sử dụng tiêu chuẩn GOLD với mục đích sàng lọc, thậm chí với COPD.
Cảm ơn Bạn nhiều lắm ! Tôi còn một ý kiến khác là. Nếu đọc mức độ tắc nghẽn theo hướng dẫn của Gold là phải đọc ở FEV1 sau Test, tôi nghĩ việc phân mức độ này sẽ không trung thực vì đã dùng thuốc dãn PQ rồi. Không biết ta đọc FEV1 tốt nhất ở ba lần đo lúc chưa xịt thuốc dãn PQ để xác định đúng với mức độ tắc nghẽn thật sự của người bệnh, như vậy có được không. (Ở đây tôi muốn nói đến diễn giải kết quả đo HHK, mà chưa đề cập đến chẩn đoán bệnh vì chẩn đoán sẽ dựa vào định nghĩa của từng tổ chức)
Bạn nói rất đúng. Chúng ta không nên hoàn toàn dựa theo tiêu chẩn tắc nghẽn của Gold mà nên dựa theo LLN để tránh tình trạng chẩn đoán quá lố hoặc chẩn đoán thiếu
Sở dĩ có khuyến cáo dùng kết quả Post-BD là để hạn chế chẩn đoán dương tính giả của bệnh COPD. Người ta chỉ cho thuốc dãn phế quản để xác nhận kết quả bất thường,khi mà số liệu Pre-BD thấp hơn LLN hoặc 80%. Nếu kết quả Pre-test đã bình thường rồi thì không cần thiết làm Post-BD nữa. Ý tưởng của bạn cũngf hợp lý, đánh giá mức độ tắc nghẽn bằng giá trị baseline thì tốt hơn.